Reis aanvragen

Stap 1 van 5 - Reis kiezen

Uw reis

Groepsreis (60 plussers): Texel | 11 juli tot en met 14 juli 2022

Reizen met dementie: Texel | 18 juli tot en met 21 juli 2022

Düsseldorf, Duitsland | 5 september tot 9 september 2022

Suriname | 10 oktober tot en met 20 oktober

Vertrekdatum

DD slash MM slash JJJJ

Aantal personen

Naam

Voorvoegsel Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum

DD slash MM slash JJJJ

E-mailadres

Telefoon

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Reisverzekering

Nee

Hulp nodig bij verzoring?

Nee

Afhankelijk van hulpmiddelen? (Rollator, Douchestoel, Tillift etc)

Nee

Welke hulpmiddelen?

Rollator

Rolstoel

Douchestoel

Tillift

Anders

Krijg je op dit moment zorg van een organisatie of verlener ?

Nee

Vul hier in het kort in waar je hulp bij nodig hebt

Heb je voedsel of intolerantie?

Nee

Vul hier in het kort in waarvoor?

Andere bijzonderheden of opmerkingen?

Voer hieronder je kortingscode of cadeaubon in

Toestemming

- Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacy statement. Deze zijn te lezen in onze footer onderaan de pagina .

{all_fields}

CAPTCHA